磨牙后區的隱形殺手——下頜磨牙后管

口腔醫生在磨牙后區的相關手術操作中，最恐懼的就是下頜管損傷導致的術中難以控制的出血，以及術后長期的麻木。但有時候我們在操作中并沒有傷及下頜管，也出現了類似的情況。這又是為什么呢？今天筆者就與大家探討一下磨牙后區的隱形殺手——磨牙后管。

磨牙后三角（retromolar triangle，RMT）是位于下頜最后磨牙后方一處凹陷區域。磨牙后三角在口腔外科臨床工作中是一處非常重要的區域，下頜第三磨牙的有無以及牙槽骨的吸收造成其解剖形態及結構多變。

圖一 磨牙后區的形態學分類（綠色標示）：

A.水滴形；

B.細長型；

C.三角形。

下頜磨牙后管（retromolar canal，RMC）通常起自與第三磨牙后方的下頜管，并向上走行在磨牙后三角區開口于磨牙后孔（retromolar foramen，RM

圖二 磨牙后孔位置圖示（紅色箭頭）：

A.磨牙后孔位于磨牙后區正中矢狀線舌側；

B.磨牙后孔位于磨牙后區正中矢狀線上；

C.磨牙后孔位于磨牙后區正中矢狀線頰側。

多位學者研究表明，因為實驗設計以及參與人種的區別，造成下頜磨牙后管（RMC）和磨牙后孔（RMF）的發現率自1.7%-72%不等。掌握磨牙后管的部位及其解剖學走行，對于磨牙后區相關手術的手術設計及避免術后并發癥具有重要意義。與磨牙后三角相關的外科手術，如下頜第三磨牙的拔除術、種植體植入術、下頜骨矢狀劈開截骨術等均會牽涉到磨牙后管的問題。

圖三 磨牙后管三種走行方向示意圖：

Type A.垂直走行；

Type B.斜向走行；

Type C.水平走行。

那么磨牙后管里又暗藏著什么秘密呢？Schejtman R，Devoto F等人的研究表明磨牙后管的神經血管束主要包括從下牙槽神經起源的有髓神經纖維，小動脈和其伴行的小靜脈。因此，對下頜磨牙后管（RMC）內神經血管束的損傷可能會導致術中意外出血和醫源性神經損傷。很多醫師在下頜阻生牙拔除術中，術前刻意留心下頜管的走行，術中操作也避開了下頜管，確仍然導致了術后的麻木，多因手術中不小心傷及了磨牙后管。 

圖四 磨牙后管的線性測量

1.從下頜孔到下頜磨牙后管分支起點的距離；

2.下頜磨牙后管的垂直高度（X）

3.從下頜后孔到第二或第三磨牙遠中的水平距離（Y）。

在臨床工作中，個體解剖差異導致像磨牙后管這類的神經分叉及神經走行的變化，術前只能通過放射方法檢測。但使用口腔曲面斷層片之類的常規二維影像學照片是難以檢查到的。隨著現代醫學影像技術的發展，出現了計算機斷層掃描（CT）和錐束CT（CBCT），其在口腔醫學領域的成功運用使得磨牙后管的術前影像評估成為可能。精確的捕捉到下頜磨牙后管的解剖走行，需要高分辨率的成像設備并保證攝像期間患者沒有晃動。下面我們將用幾張CBCT影像圖片為大家圖示說明。

圖五 使用CBCT拍攝到的不同走行的下頜后管

通過對磨牙后三角（RMT），磨牙后孔（RMF）和磨牙后管（RMC）解剖學結構及其臨床走行的認識，將會幫助我們在臨床工作中，進一步減少磨牙后區操作所造成的意外損傷。

爭議聲明：本文部分內容和圖片摘錄整理自外文文獻。

參考文獻：

1.Park M K, Jung W, Bae J H, et al. Anatomical and radiographic study of the mandibular retromolar canal[J]. Journal of Dental Sciences, 2016.

2.Sisman Y, Ercan-Sekerci A, Payveren-Ar?kan M, et al. Diagnostic accuracy of cone-beam CT compared with panoramic images in predicting retromolar canal during extraction of impacted mandibular third molars[J]. Medicina oral, patologia oral y cirugia bucal, 2015, 20(1): e74-e81.