種植失敗的原因
種植治療已經(jīng)成為一種常規(guī)治療手段，它可以是單牙種植或多牙種植，其療效可以評估，據(jù)報道種植體留存率為95%。然而，種植體脫落導致的種植失敗致使無法達到預期的治療目的，結果會令人失望。而對患者來說，則會增加額外的治療以及相關費用。
大多數(shù)種植失敗為早期失敗——即失敗發(fā)生于修復治療前或修復治療后不久。而遠期失敗通常是指修復階段的失敗或是種植體周圍發(fā)生邊緣骨喪失和感染。
種植失敗的原因包括以下幾點：
· 患者相關因素（全身情況，吸煙，骨質(zhì)量以及口腔衛(wèi)生情況）
· 種植體相關因素（種植體表面，形狀，位置等）
· 醫(yī)生相關因素（咬合力，負載時機，修復體周圍是否便于清潔等）
這一章節(jié)中會簡要討論如何對種植修復體進行檢查和維護，同時通過一系列病例的介紹向讀者解釋種植失敗的原因。
各種修復并發(fā)癥及與種植修復相關的種植失敗
種植失敗不僅僅是指種植體出現(xiàn)問題，上部修復體的失敗或并發(fā)癥對于最終結果也十分重要。因此，在治療前，就應該告知患者種植修復后需要長期維護、修復可能發(fā)生的并發(fā)癥以及在修復過程中可能發(fā)生種植失敗。
最常見的并發(fā)癥以及失敗包括以下幾項:
·螺絲松動
·螺絲折斷
·粘結失敗
·瓷層折斷
螺絲松動是一類非常常見的并發(fā)癥，這個問題通過再次旋緊螺絲就可以輕松解決。
相對來說，螺絲折斷比較難處理。在大多數(shù)螺絲折斷病例中，螺絲下端尖部與種植體連接較松，使用尖銳的探針就可以將其取出。有些病例中，則需要使用到由各系統(tǒng)自行設計的專用取螺絲裝置來取出斷端螺絲。
粘結固位的修復體通常選用暫時性粘結劑，這種粘結劑性質(zhì)較軟。由于種植體無牙髓組織，因此不會產(chǎn)生微滲漏的問題。使用這種軟質(zhì)粘結劑可以較容易地去除上部修復體，不會產(chǎn)生螺絲固位可能引起的螺絲松動或螺絲折斷于基臺或種植體內(nèi)的情況。但是，有時可能發(fā)生修復體脫粘現(xiàn)象，需要再次粘結。
瓷層折斷或瓷層從金屬內(nèi)冠或瓷內(nèi)冠上分層剝脫下來，也是種植體修復中常見的并發(fā)癥。不同于牙齒，種植體與牙槽骨是發(fā)生骨結合，不存在牙周膜，無法緩沖咬合應力，減輕震動。因此，任何不適當?shù)囊Ш狭Χ加锌赡芤鹦迯腕w瓷層的折斷或剝脫。同時如果修復體金屬或氧化鋯內(nèi)冠結構設計不合理，無法提供良好的支持作用，表面瓷層就更容易發(fā)生折斷和剝脫現(xiàn)象。
種植體支持可摘上部修復不會發(fā)生上述并發(fā)癥。但事實上，研究顯示對于無牙頜患者而言，相對于固定種植修復，種植體支持的活動修復體可能發(fā)生更多的并發(fā)癥，同時也需要更長期以及更細致的維護。
何為常見的種植體美學失敗？
目前種植體要獲得骨結合和較高的遠期成功率以及留存率是相對容易的。但要獲得良好的美學效果，對于臨床醫(yī)生，則是一個挑戰(zhàn)。種植治療的目的是要為患者提供一個與鄰牙相匹配的逼真的修復體。
在種植領域，常會用到“紅色美學”和“白色美學”。前者是指種植體周圍組織包括種植體兩側(cè)齦乳頭、唇側(cè)牙齦高度及外形、顏色和質(zhì)地需與鄰牙協(xié)調(diào)。白色美學，則是指種植修復體應該在大小、形狀、外形、質(zhì)地以及顏色等方面均與鄰牙相匹配。
在這里要重申一點，治療前需要充分考慮牙槽骨以及其他組織的三維尺寸，制訂完善的以修復為目的的種植治療計劃，可以避免產(chǎn)生美學問題。有文獻報道，拔牙的同時，行即刻種植更容易造成美學失敗，尤其易發(fā)生于牙齦嚴重退縮以及臨床牙冠較長的患者。唇側(cè)骨板厚度不夠，同樣會引起嚴重的牙齦退縮，同時種植體周圍軟組織透露出下方金屬結構而呈灰色。
因此，術前進行徹底的美學風險評估，根據(jù)患者的需求，處理每一個病例。在早期階段，滿足患者的美學要求。
種植失敗的臨床病例
病例1
LR6由2顆種植體修復。2顆種植體之間距離過近（圖.1）。通常情況下，單個磨牙缺失僅需植入單個直徑較寬的種植體即可。影像學顯示這2顆種植體周圍有大量的骨喪失（種植體周圍炎表現(xiàn)）（圖2）。
圖.1 下頜磨牙由2顆位置不恰當?shù)姆N植體聯(lián)合修復
圖2 影像學顯示2顆種植體相合并，彼此之間距離過近，已經(jīng)喪失了25%～50%的支持骨組織。
病例2
LR5種植修復，種植體-基臺連接處有殘余粘結劑未被清除，最終導致種植體周圍炎（圖3）。
圖.3 影像學顯示下頜前磨牙種植體。冠沒有完全就位，可見過量的殘余粘結劑，最終導致種植體周圍炎。
病例3
LL6種植體周圍可見一呈凹坑狀的骨下缺損（圖.4）。種植體周圍幾乎一半的支持骨均被破壞。種植體上部修復體外形過大，在齦緣處有大量菌斑滯留。同時LL5發(fā)生了繼發(fā)齲。
手術翻開進一步確認在種植體頰、舌側(cè)均有廣泛的骨喪失（圖.5A，B)。去除感染的肉芽組織，使用0.2%的氯己定將種植體周圍徹底沖洗干凈，運用顆粒小牛骨及膠原屏障膜行引導骨再生治療（圖.6）。冠頸部修整外形，以利于口腔衛(wèi)生的維護。
圖.4 下頜磨牙種植體發(fā)生種植體周圍炎，LL5繼發(fā)齲。
圖.5 手術中可見種植體周圍呈凹坑樣骨下缺損。
圖.6 GBR術后，骨下缺損內(nèi)可見骨充填材料。
病例4
患者前牙3個單位的固定橋修復，UR1和UL2為種植體（圖.7），存在美學問題。為了糾正修復位點的軟組織缺陷，修復體選用粉色瓷層，這樣可以調(diào)整牙齒的大小和外形。但是該病例左上兩種植體頸部金屬外露，周圍黏膜存在炎癥，同時種植體周圍軟組織下方透出灰色。
圖.7 修復體選用粉色齦層糾正了軟組織缺陷，種植體頸部暴露影響美觀效果。
病例5
患者先天缺失側(cè)切牙，同時由于外傷UR1缺失。UR1種植修復。該種植冠大約有2mm 的牙齦退縮，與UL1相比，該修復冠較長（圖.8A）。這是由于種植體植入位置過深而導致的（圖.8B）。
圖.8 種植體植入過深，引起牙齦退縮以及修復冠過長。
病例6
這個病例展現(xiàn)的錯誤比較典型，臨床醫(yī)生在種植體植入過程中，位置選擇不正確。該病例UR2準備行種植修復。然而由于軟組織缺損，種植體肩臺（邊緣）暴露。同時種植體植入過深（圖.9A)，方向過分偏于唇側(cè)（圖.9B）。種植體植入位置不理想，不可避免地會導致美學失敗。
圖.9 種植體植入過深以及太過唇側(cè)，最終導致美學問題。
病例7
此病例中UR1發(fā)生種植體周圍炎，導致嚴重的美學問題。種植體周圍黏膜退縮，種植體頸部金屬暴露（圖.10A）。種植體唇側(cè)組織感染、腫脹，存在深牙周袋。影像學檢查顯示種植體周圍大面積骨喪失（圖.10B)。
圖.10 種植體植入位置不恰當，導致種植體周圍炎。
病例8
在這個病例中，左上后牙區(qū)3個單位的螺絲固位固定橋修復。UL4腭側(cè)區(qū)域瓷層斷裂（圖.11）。
圖.11 3個單位的種植固定橋發(fā)生了瓷層剝脫。
病例9
這個病例使用種植修復，效果較差。在上頜前牙區(qū)，存在嚴重的美學問題（圖.12A)。
下頜有一顆種植體位于LR1和LR2之間的外展隙區(qū)域，這不僅影響美觀，同時也不利于口腔衛(wèi)生的維護（圖.12B）。
大多數(shù)修復體都發(fā)生了崩瓷，治療效果不佳（圖.12C）。LR5種植體周圍溢膿，存在種植體周圍炎（圖.12D）。
該病例全頜曲面斷層片顯示（圖.13）種植體修復存在一系列問題。LR5種植體周圍骨組織完全喪失，LL3發(fā)生了種植體周圍炎，LL6冠與基臺未完全密合。
圖.12 該病例臨床效果差。多個修復體失敗，發(fā)生了種植體周圍炎，還存在美學問題。
圖13 全頜曲面斷層片進一步證實LR5種植失敗，其他種植體存在種植體周圍炎以及修復體與基臺不密合。
病例10
該患者上頜牙列缺失行種植修復，種植體周圍存在嚴重骨喪失，造成了嚴重的美學問題（圖.14A）。大多數(shù)種植體周圍支持骨吸收達1/2義齒修復。
圖.14 （A）上頜牙列缺失行種植修復，種植體發(fā)生廣泛的種植體周圍炎。（B）影像學檢查進一步證實UL4、UL5種植體已脫落。
病例11
72歲女性患者，行下頜3顆種植體支持覆蓋義齒修復（圖.15A）。5年復查發(fā)現(xiàn)左側(cè)遠中1顆種植體發(fā)生了種植體周圍炎（圖.15B）。在隨后的5年中，種植體周圍炎進一步發(fā)展，在種植體周圍形成了彈坑樣的骨缺損（圖.15C）。
由于隨著患者年紀變大，身體越來越虛弱，而無法保持種植體周圍以及義齒下端的口腔衛(wèi)生，從而導致種植體周圍炎的易感性進一步增加（圖.15D）。
對于種植體支持的覆蓋義齒而言，義齒內(nèi)陰性固位裝置的折斷也是經(jīng)常碰到的問題，盡管通過椅旁操作便可以進行更換，但這仍然會給患者帶來麻煩。
圖.15 （A～C）這3張放射片間隔5年拍攝，顯示種植體周圍骨組織不斷喪失。 （D）口內(nèi)照顯示口腔衛(wèi)生差，種植體周圍軟組織存在炎癥。
病例12
種植體支持的覆蓋義齒及固定義齒上部修復體均會采用傳統(tǒng)修復治療中所使用到的人工牙。然而不考慮義齒的固位方式，單純從功能牙牙合角度比較，種植義齒要遠遠高于傳統(tǒng)義齒，且與天然牙相近。因此會引起種植義齒快速的功能性磨耗，有些患者2～3年內(nèi)就會發(fā)生（圖.16），而一旦發(fā)生義齒磨耗就需要重新制作義齒。因此在種植治療前，術者就應該告知患者這些可能存在的額外花費。
圖.16 種植固定義齒修復，義齒發(fā)生了嚴重的磨耗。
小結
在之前的章節(jié)中主要介紹了如何進行種植體的評估，治療計劃的制訂以及如何成功地完成種植治療。“種植體可以使用一輩子”的概念是完全錯誤的。這一章節(jié)中筆者通過一些病例的展示，總結了發(fā)生種植并發(fā)癥、種植失敗及上部修復體失敗的原因。完善的治療計劃可以有效避免大多數(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，同時長期的維護期治療也同樣重要。患者的依從性、良好的口腔衛(wèi)生情況以及定期的復診都是保證種植體最終成功的重要因素。
來源；口腔領航
