主診醫生：徐帥妹 主治醫師 廣東省口腔醫院牙體牙髓科
患者信息：男性，25歲
2015年4月15日
主訴：左下后牙膿包半年余。
現病史：6個月前左下后牙區牙齦腫脹，反復溢膿，無明顯其他不適。4月前于我院牙體牙髓科（圖1）就診，診斷為“36牙周牙髓聯合病變”，建議試行36根管治療+牙周治療保留患牙，患者當時未行治療。現再次來我院牙體牙髓科要求進一步診治。
圖1 術前4月的根尖片
既往史：否認系統病史及藥物過敏史。多年前左下大牙因齲壞于院外行充填。
檢查：36遠中鄰合面大面積樹脂充填物，冷熱刺激無反應，叩痛-，松-。頰側距離齦緣約5mm見一軟性包塊，波動感，刺破后溢膿，頰側探及寬而深的牙周袋，探及根分叉，PD 近10mm。
根尖片(圖2)示36大面積充填物近髓，根尖周及根分叉大面積低密度影。
圖2 術前根尖片
初步診斷：36牙周牙髓聯合病變
治療計劃：36試行根管治療+牙周治療后保留，若治療效果不佳需考慮拔除，患者考慮試行保留。
處理：36橡皮障隔濕，光固化屏障樹脂護齦封閉，顯微鏡下開髓，揭髓頂，拔髓通根管，近舌根管彎曲，8#K銼逐號疏通至15#，鎳鈦根管預備，工作長度：近頰：19mm，近舌：19mm，遠中：19mm，1%次氯酸鈉+EDTA交替沖洗，2%氯已定終末沖洗，超聲蕩洗，干燥根管，根管內封氫氧化鈣，暫封。36頰側竇道沖洗，牙周袋沖洗，置牙康藥棒。
2015年5月6日
復診：牙齦腫痛明顯好轉，要求繼續診治。
檢查：36暫封存好，叩-，松-。頰側竇道消失，頰側PD 6mm。
處理：36橡皮障隔濕，顯微鏡下去除封藥，沖洗根管，超聲蕩洗，熱牙膠連續波加壓充填根管（AH-PLUS），玻璃離子墊底，自酸蝕粘接，納米樹脂充填，調合，拋光。頰側牙周袋內沖洗，置牙康。根尖片（圖3）顯示恰填，囑勿用患牙咬硬物，定期復查。
圖3 根充片
隨訪情況：
2015年9月6日
4個月后復診：無訴不適。
檢查：36充填物存好，叩-，松-。頰側牙齦色、形、質正常，PD 3mm。
根尖片（圖4）示36根尖周低密度影明顯較前消退，根分叉仍有少許低密度影。
處理：囑患者繼續復診觀察。
圖4 術后4月
2016年2月21日
9個月后復診：無訴不適。
檢查：36充填物完好，叩-，松-。頰側PD2mm。
根尖片（圖5）示36根尖周及根分叉低密度影消失。
處理：建議患者完善冠方修復。
圖5 術后9月
討論
1.牙周組織與牙髓組織之間存在廣泛的交通，如：副根管、側枝根管、根尖孔等，使得牙髓疾病和牙周疾病的發展過程中相互影響（圖6，來源COHEN’S Pathways of the Pulp Chapter 25）。牙髓組織來源引起牙周組織的損傷往往包括了牙周膜、牙槽骨、牙骨質的損失，有時也可以引起牙本質的吸收。
2.本病例為牙髓組織來源引起齦緣、根分叉至根尖周區域貫通性的牙周組織損傷，在本病例的治療中，主要針對牙髓疾患行根管治療，牙周治療僅在初次治療時行牙周膿腫的簡單處理，結果表明完善的根管治療即獲得了良好的牙髓炎癥的控制與牙周組織的愈合。
3.治療體會：（1）對于牙周牙髓聯合病變的患牙，病因的判斷對預后至關重要。本病例36齲源性的牙髓感染為首發因素，牙周組織破壞為繼發損害（圖6 左：Primary Endodontic Lesions with Secondary Periodontal Involvement），因此預后良好；牙周感染繼發牙髓病變（圖6 中：Primary Periodontal Lesions with Secondary Endodontic Involvement）和真性牙周牙髓聯合病變（圖6 右：True Combined Lesions ）預后則相對較差。
（2）患者的年齡也會對預后產生較大的影響，年齡越小，其組織修復與愈合能力越強；（3）對于牙髓疾病引起的牙周組織的破壞，除了根管內的清理之外，髓腔尤其是髓底的清理非常重要。
圖6 牙周組織與牙髓組織之間存在廣泛的交通（左：原發性牙髓來源感染；中：原發性牙周來源感染；右：真正的牙周牙髓聯合病變）
來源：徐帥妹
