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首頁牙周防治 牙周膜齦手術結合冠修復重建缺失齦乳頭1例

牙周膜齦手術結合冠修復重建缺失齦乳頭1例

2016年06月14日10:05  人氣:-

作者:王浩杰,徐濤,胡文杰,劉云松,卜穎,北京大學口腔醫(yī)學院·口腔醫(yī)院

病歷摘要

1.1病例資料

患者女,45歲。以“要求牙周檢查和治療,并解決上前牙‘黑三角’問題”為主訴于2013—05—20到北京大學口腔醫(yī)學院·口腔醫(yī)院牙周科就診。患者曾于2年前接受654456牙周翻瓣手術,定期進行牙周維護,刷牙3次/d,使用牙線及牙縫刷,目前無刷牙出血、明顯口臭及牙齒松動等。

患者全身狀況良好,無過敏史及長期服用藥物史,否認吸煙史。口腔檢查:口腔衛(wèi)生尚好,菌斑、軟垢少,牙石+~++;個別牙齦輕度紅腫,出血指數(bleeding index,BI)為1~3,654 456牙齦退縮明顯;全口探診深度(probe depth,PD)3~5 mm,附著喪失,根分叉病變(furcation involvement,FI)個別1~2度,無松動;7缺失,1先天缺失,雙側第一磨牙近中關系。高位笑線,前牙I度深覆蓋,211牙冠呈尖圓形,牙齦退縮約1.3 mm,齦乳頭缺失,屬Miller III類.鄰面根頸部可見“黑三角”(圖1)。

a上前牙區(qū)正面觀;b上前牙區(qū)牙合面觀;c上前牙區(qū)腭側觀;d患者微笑像,可見上前牙區(qū)存在“黑三角”;e上前牙區(qū)側面觀


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圖1初診時上前牙區(qū)口內像及微笑像


根尖片示:211牙根長度尚可,牙槽骨水平吸收約占根長1/2,根尖周未見明顯異常(圖2)。牙周檢查表見圖3。診斷:慢性牙周炎;211牙齦退縮+齦乳頭缺失;上下頜牙列缺損;錯牙合畸形。


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圖2 初診時上前牙根尖片


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圖3 初診潔治后牙周檢查表


1.2 圍繞主訴牙211病情分析及相應治療計劃


1.2.1 牙周基礎治療控制炎癥


改變患者口腔衛(wèi)生習慣(停用牙縫刷改用牙線)。全口牙周基礎治療(潔治、刮治及根面平整),為后續(xù)治療提供有利條件。


1.2.2對211鄰間“黑三角”的病情分析


患者既往的牙周炎癥導致局部軟硬組織缺損,同時牙冠外形不利于維持正常齦乳頭形態(tài),兩方面因素共同影響,導致出現“黑三角”。參考根尖片,臨床初步檢查即可發(fā),患者211牙齦退縮,牙槽骨高度降低,11牙冠鄰面根方接觸點距牙槽嵴頂已超過7 mm。同時患者牙冠呈尖圓形,近遠中“拐點”更靠近牙長軸,使頸1/3處縮窄明顯,難以維持良好的齦乳頭高度和形態(tài)。


1.2.3針對“黑三角”問題的治療原則通過病情分析,可明確其治療原則:一方面應增加局部軟硬組織量,另一方面需改善患牙牙冠外形。


1.2.4針對“黑三角”問題的治療方案


牙周膜齦手術可獲得“黑三角”處的局部軟組織增量。因手術需充足血供,而齦乳頭處血供有限,擬采用帶蒂結締組織移植,冠向復位齦瓣,增加軟組織量,利于重建齦乳頭。因骨增量需另開創(chuàng)口采集自體骨,增加手術難度及創(chuàng)傷,因此暫不予考慮。正畸及修復方法可調整牙冠外形。


約請正畸醫(yī)生會診,認為正畸片切法的效果有限,不建議正畸治療。全冠修復可調整冠外形為方圓形,根向移動牙冠接觸點,誘導牙齦生長成形,有利于達到理想的美學效果。因患牙為活髓牙,建議修復前進行根管治療。綜上,依據病情分析,對本例患者擬行牙周膜齦手術+全冠修復聯(lián)合治療前牙“黑三角”。


1.3治療過程


于2013年5—6月完成牙周基礎治療(口腔衛(wèi)生指導、潔治、刮治及根面平整),控制牙周炎癥。


1.3.1 牙周、牙體、修復聯(lián)合治療上前牙“黑三角”


1.3.1.1 牙周膜齦手術增厚齦乳頭


(1)切口:在必蘭(鹽酸阿替卡因腎上腺素注射液,1.7 mL)局麻下,于21 12唇側做溝內切口,腭側做半月形切口,保留齦乳頭,并將齦乳頭自腭側完整翻至唇側,徹底清創(chuàng),術中測量11根方接觸點與骨嵴頂距離為10 mm(圖4~5)。


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圖4 術區(qū)術前牙周檢查表


a 2112唇側做溝內切口;b 腭側做半月形切口,保留齦乳頭;c 將齦乳頭自腭側完整翻至唇側;d 切口腭側觀


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圖5 牙周膜齦手術切口


(2)軟組織移植:采用牙周顯微器械,自23456腭側齦緣根方3 mm相應處,沿牙列方向水平切口并近遠中向延展至約25 mm長,制備長25 mm、寬10 mm的帶蒂結締組織瓣,蒂部與噎腭側軟組織相連,自其游離端截取長約10 mm、寬10 mm的游離結締組織備用。通過11牙間隙將帶蒂組織瓣自腭側翻卷至唇側,并固定于唇側齦瓣根方組織面,以增厚齦乳頭。將截取的游離結締組織固定于21間齦乳頭下方組織面(圖6)。用渦輪鉆處理11根面,去除污染層,用生理鹽水沖洗。


a 自23456腭側齦緣根方3 mm相應處做水平切口;b 制備帶蒂結締組織瓣,長25 mm、寬10mm,蒂部與幢腭側軟組織相連;c通過11牙間隙將帶蒂組織瓣自腭側翻卷至唇側;d將帶蒂組織瓣同定于唇側齦瓣組織面.增厚齦乳頭;e將截取的游離結締組織瓣置于21之間;f固定組織瓣于21間齦乳頭下方組織面


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圖6軟組織移植


(3)縫合:松弛211唇側齦瓣,冠向懸吊,并以流動樹脂固定線結于11冠中1/3處。21 12齦乳頭處間斷縫合,23456腭側供區(qū)鎖扣式縫合(圖7)。術后上頜戴入壓膜式牙合墊,保護供區(qū)創(chuàng)口,壓迫止血。


a松弛211唇側齦瓣,冠向懸吊并以流動樹脂固定線結于11冠中1/3處,2112齦乳頭間斷縫合;b腭側觀;c供區(qū)鎖扣式縫合


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圖7術后縫合


1.3.1.2根管治療預防牙髓感染


牙周手術后4周,完成11根管治療。


1.3.1.3修復治療改善牙冠外形


術后6周開始進行11全冠修復,期間調改臨時冠外形誘導齦乳頭塑形。至術后3個月完成最終全瓷冠修復,牙冠外形良好,呈方圓形,并根向調整牙冠接觸點。


1.3.2效果追蹤


修復后2周復查,11間“黑三角”接近消失,鄰間隙關閉效果基本達到;到間唇側牙齦增厚,但仍有2~3 mm高的齦乳頭缺陷,繼續(xù)觀察其生長,并對患者進行定期牙周維護(圖8)。修復后1年復查,11間齦乳頭充盈良好,21間齦乳頭充盈程度改善,但尚未完全充滿,上前牙區(qū)唇側外形輪廓豐滿。患者微笑時,可見上前牙“黑三角”基本消失(圖9)。


a 11間“黑三角”接近消失;b 21間唇側牙齦增厚,但仍存在2-3mm高的齦乳頭缺陷;c 上前牙腭側觀;d 上前牙牙合面觀


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圖8 修復后2周復查


a上前牙區(qū)正面觀,11間齦乳頭充盈良好,21間齦乳頭充盈程度改善,但尚未完全充滿;b上前牙區(qū)牙合面觀,唇側外形輪廓豐滿:c上前牙區(qū)腭側觀;d患者微笑像.“黑三角”基本消失;e上前牙區(qū)側面觀


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圖9修復后1年復查


1.3.3針對到間齦乳頭欠充滿的改進治療計劃


約請修復科醫(yī)生會診,鑒于呈舊然牙鄰面凸度不足,欲改善到間齦乳頭充盈程度,可重行11冠修復,繼續(xù)內收并調整冠外形,同時簡單調改到自然牙的接觸區(qū)。但患者對目前效果滿意,暫無治療意愿。


來源:中國實用口腔科雜志2015年10月第8卷第10期

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