作者：王浩杰，徐濤，胡文杰，劉云松，卜穎，北京大學口腔醫(yī)學院·口腔醫(yī)院
病歷摘要
1.1病例資料
患者女，45歲。以“要求牙周檢查和治療，并解決上前牙‘黑三角’問題”為主訴于2013—05—20到北京大學口腔醫(yī)學院·口腔醫(yī)院牙周科就診。患者曾于2年前接受654456牙周翻瓣手術，定期進行牙周維護，刷牙3次/d，使用牙線及牙縫刷，目前無刷牙出血、明顯口臭及牙齒松動等。
患者全身狀況良好，無過敏史及長期服用藥物史，否認吸煙史。口腔檢查：口腔衛(wèi)生尚好，菌斑、軟垢少，牙石+～++；個別牙齦輕度紅腫，出血指數（bleeding index，BI）為1～3，654 456牙齦退縮明顯；全口探診深度（probe depth，PD）3～5 mm，附著喪失，根分叉病變（furcation involvement，FI）個別1～2度，無松動；7缺失，1先天缺失，雙側第一磨牙近中關系。高位笑線，前牙I度深覆蓋，211牙冠呈尖圓形，牙齦退縮約1.3 mm，齦乳頭缺失，屬Miller III類.鄰面根頸部可見“黑三角”（圖1）。
a上前牙區(qū)正面觀；b上前牙區(qū)牙合面觀；c上前牙區(qū)腭側觀；d患者微笑像，可見上前牙區(qū)存在“黑三角”；e上前牙區(qū)側面觀
圖1初診時上前牙區(qū)口內像及微笑像
根尖片示：211牙根長度尚可，牙槽骨水平吸收約占根長1/2，根尖周未見明顯異常（圖2）。牙周檢查表見圖3。診斷：慢性牙周炎；211牙齦退縮+齦乳頭缺失；上下頜牙列缺損；錯牙合畸形。
圖2 初診時上前牙根尖片
圖3 初診潔治后牙周檢查表
1.2 圍繞主訴牙211病情分析及相應治療計劃
1.2.1 牙周基礎治療控制炎癥
改變患者口腔衛(wèi)生習慣（停用牙縫刷改用牙線）。全口牙周基礎治療（潔治、刮治及根面平整），為后續(xù)治療提供有利條件。
1.2.2對211鄰間“黑三角”的病情分析
患者既往的牙周炎癥導致局部軟硬組織缺損，同時牙冠外形不利于維持正常齦乳頭形態(tài)，兩方面因素共同影響，導致出現“黑三角”。參考根尖片，臨床初步檢查即可發(fā)，患者211牙齦退縮，牙槽骨高度降低，11牙冠鄰面根方接觸點距牙槽嵴頂已超過7 mm。同時患者牙冠呈尖圓形，近遠中“拐點”更靠近牙長軸，使頸1/3處縮窄明顯，難以維持良好的齦乳頭高度和形態(tài)。
1.2.3針對“黑三角”問題的治療原則通過病情分析，可明確其治療原則：一方面應增加局部軟硬組織量，另一方面需改善患牙牙冠外形。
1.2.4針對“黑三角”問題的治療方案
牙周膜齦手術可獲得“黑三角”處的局部軟組織增量。因手術需充足血供，而齦乳頭處血供有限，擬采用帶蒂結締組織移植，冠向復位齦瓣，增加軟組織量，利于重建齦乳頭。因骨增量需另開創(chuàng)口采集自體骨，增加手術難度及創(chuàng)傷，因此暫不予考慮。正畸及修復方法可調整牙冠外形。
約請正畸醫(yī)生會診，認為正畸片切法的效果有限，不建議正畸治療。全冠修復可調整冠外形為方圓形，根向移動牙冠接觸點，誘導牙齦生長成形，有利于達到理想的美學效果。因患牙為活髓牙，建議修復前進行根管治療。綜上，依據病情分析，對本例患者擬行牙周膜齦手術+全冠修復聯(lián)合治療前牙“黑三角”。
1.3治療過程
于2013年5—6月完成牙周基礎治療（口腔衛(wèi)生指導、潔治、刮治及根面平整），控制牙周炎癥。
1.3.1 牙周、牙體、修復聯(lián)合治療上前牙“黑三角”
1.3.1.1 牙周膜齦手術增厚齦乳頭
（1）切口：在必蘭（鹽酸阿替卡因腎上腺素注射液，1.7 mL）局麻下，于21 12唇側做溝內切口，腭側做半月形切口，保留齦乳頭，并將齦乳頭自腭側完整翻至唇側，徹底清創(chuàng)，術中測量11根方接觸點與骨嵴頂距離為10 mm（圖4～5）。
圖4 術區(qū)術前牙周檢查表
a 2112唇側做溝內切口；b 腭側做半月形切口，保留齦乳頭；c 將齦乳頭自腭側完整翻至唇側；d 切口腭側觀
圖5 牙周膜齦手術切口
（2）軟組織移植：采用牙周顯微器械，自23456腭側齦緣根方3 mm相應處，沿牙列方向水平切口并近遠中向延展至約25 mm長，制備長25 mm、寬10 mm的帶蒂結締組織瓣，蒂部與噎腭側軟組織相連，自其游離端截取長約10 mm、寬10 mm的游離結締組織備用。通過11牙間隙將帶蒂組織瓣自腭側翻卷至唇側，并固定于唇側齦瓣根方組織面，以增厚齦乳頭。將截取的游離結締組織固定于21間齦乳頭下方組織面（圖6）。用渦輪鉆處理11根面，去除污染層，用生理鹽水沖洗。
a 自23456腭側齦緣根方3 mm相應處做水平切口；b 制備帶蒂結締組織瓣，長25 mm、寬10mm，蒂部與幢腭側軟組織相連；c通過11牙間隙將帶蒂組織瓣自腭側翻卷至唇側；d將帶蒂組織瓣同定于唇側齦瓣組織面.增厚齦乳頭；e將截取的游離結締組織瓣置于21之間；f固定組織瓣于21間齦乳頭下方組織面
圖6軟組織移植
（3）縫合：松弛211唇側齦瓣，冠向懸吊，并以流動樹脂固定線結于11冠中1/3處。21 12齦乳頭處間斷縫合，23456腭側供區(qū)鎖扣式縫合（圖7）。術后上頜戴入壓膜式牙合墊，保護供區(qū)創(chuàng)口，壓迫止血。
a松弛211唇側齦瓣，冠向懸吊并以流動樹脂固定線結于11冠中1/3處，2112齦乳頭間斷縫合；b腭側觀；c供區(qū)鎖扣式縫合
圖7術后縫合
1.3.1.2根管治療預防牙髓感染
牙周手術后4周，完成11根管治療。
1.3.1.3修復治療改善牙冠外形
術后6周開始進行11全冠修復，期間調改臨時冠外形誘導齦乳頭塑形。至術后3個月完成最終全瓷冠修復，牙冠外形良好，呈方圓形，并根向調整牙冠接觸點。
1.3.2效果追蹤
修復后2周復查，11間“黑三角”接近消失，鄰間隙關閉效果基本達到；到間唇側牙齦增厚，但仍有2～3 mm高的齦乳頭缺陷，繼續(xù)觀察其生長，并對患者進行定期牙周維護（圖8）。修復后1年復查，11間齦乳頭充盈良好，21間齦乳頭充盈程度改善，但尚未完全充滿，上前牙區(qū)唇側外形輪廓豐滿。患者微笑時，可見上前牙“黑三角”基本消失（圖9）。
a 11間“黑三角”接近消失；b 21間唇側牙齦增厚，但仍存在2-3mm高的齦乳頭缺陷；c 上前牙腭側觀；d 上前牙牙合面觀
圖8 修復后2周復查
a上前牙區(qū)正面觀，11間齦乳頭充盈良好，21間齦乳頭充盈程度改善，但尚未完全充滿；b上前牙區(qū)牙合面觀，唇側外形輪廓豐滿：c上前牙區(qū)腭側觀；d患者微笑像.“黑三角”基本消失；e上前牙區(qū)側面觀
圖9修復后1年復查
1.3.3針對到間齦乳頭欠充滿的改進治療計劃
約請修復科醫(yī)生會診，鑒于呈舊然牙鄰面凸度不足，欲改善到間齦乳頭充盈程度，可重行11冠修復，繼續(xù)內收并調整冠外形，同時簡單調改到自然牙的接觸區(qū)。但患者對目前效果滿意，暫無治療意愿。
來源：中國實用口腔科雜志2015年10月第8卷第10期
