畸形中央尖是一種牙體結構異常，常見于下頜第二前磨牙；以牙髓腔冠根向膨大、根分叉向根方移位、牙根短小為特征，其頸溢痕不明顯甚至消失，發生率為0.61%~11.3%，通常無自覺癥狀，當患牙發生牙髓病變時，其特殊的髓腔形態常給根管治療造成困難。牛牙癥是一類特殊的牙體畸型，依據牛牙癥指數（Tanurodontic Index，TI）（圖1）將牛牙癥分為輕度（20.0%~29.9%）、中度（30.0%~39.9%）和重度（40.0%~75.0%）。牛牙癥多見于磨牙，其在下頜第一前磨牙發生率僅0.4%，而在下頜第二前磨牙的發生率則更低。有報道指出，下頜第二前磨牙多為單根（99.6%），極少數為雙根（0.3%）和3根（0.1%）；其單根管率91%，而雙根管及多根管的發生率9%；但極少見到C型根管。本文報道1例下頜第二前磨牙畸形中央尖伴重度牛牙癥及C型根管病例。
1.病例報告
患者男，14歲。主訴：右下后牙疼痛伴左頰部腫脹2d。現病史：2d前出現左下后牙疼痛，伴左頰部腫脹，抗炎治療（具體藥名及藥量不詳）后未見明顯好轉，現有自發痛、咀嚼痛。既往史：自述體健。檢查：左頰部腫脹明顯，皮溫及色澤基本正常；35中央尖磨耗較重，呈圓形環狀，中央見一黑點，探針無法探入，冷（-）叩（+），松（-）；頰側牙齦無紅腫，未探及牙周袋。
CBCT檢查：35髓腔高，髓室底低，根管中下段形態復雜（圖2a）；根尖不規則稀疏區，且邊界不清（圖2b）；35C型根管；35長約23.mm，髓室高度約9.27mm，髓底至根尖約17.28mm；TI為53.6%，屬重度牛牙癥（圖2c）。診斷：35畸形中央尖、牛牙癥、根尖膿腫。治療：5開髓，疏通根管，見少量膿液溢出，引流。
2d后復診，腫痛稍減輕，探查發現根管形態復雜，插診斷絲拍X線片發現有遺漏根管（圖3a）。顯微鏡下觀察，近中根管開口于近中管壁。根尖定位儀測量根管工作長度，近中（M）21mm，遠頰（DB）24.5mm，遠舌（DL）24mm。用#10、、5K銼疏通根管，近中根較彎曲。以Waveone小號銼（黃色）預備遠中頰、舌根，K銼預備近中根至#30。根管預備過程中用170g/L乙二胺四乙酸和25g/L次氯酸鈉溶液交替沖洗，超聲蕩洗根管，試尖（圖3b）；根管內封氫氧化鈣，1周后復診，頰部腫痛完全消退，用AH-Plus+大錐度牙膠尖+SybronEndo熱牙膠機，垂直加壓連續波法充填遠中頰、舌根，AH-Plus+標準牙膠尖，冷測壓法充填近中根管（圖3c）。磷酸鋅水門汀墊底，玻璃離子充填，降牙合、拋光。建議全冠修復，每半年復診。
2.討論
下頜第二前磨牙發生畸形中央尖較為常見，但同時并發牛牙癥、C型根管的概率較低。畸形中央尖屬于牙結構異常，多見于下頜第二前磨牙，常對稱性發生，半數有髓角伸人中央尖折斷或磨損后可使牙髓感染壞死，影響根尖繼續發育并呈喇叭狀；也有中央尖逐漸被磨損，從而逐漸形成修復性牙本質。
牛牙癥的病因是牙在發育過程中，釉牙骨質界水平向正常收縮發生障礙，并且髓腔往垂直方向上伸展，導致髓室底和根分叉向根方移位。其直接原因是Hertwig上皮根鞘內陷的延遲；遺傳因素是牛牙癥發生的主要原因，且下頜骨感染也是原因之一。本病例下頜雙側第二前磨牙均為牛牙癥，左側未見畸形中央尖、牙髓及根尖周疾病，據此推測感染并非本病例牛牙癥發生的主要原因。牛牙癥和正常牙的冠部形態無顯著差別，X線片檢查是發現并診斷牛牙癥的主要方法。牛牙癥根管口位置根向移位且變異程度較大，為探查、預備、充填根管及髓室增加了難度。
C型根管按Melton分型，根管口可分為C1、C2、C3型。Manning™認為在牙發育過程中，牙根頰側和舌側的Hertwig上皮根鞘不融合或不完全融合可導致牙根在頰側或舌側出現冠根向縱溝，使牙根的橫斷面呈C型。不同種族下頜第一前磨牙C型根管的發生率為5.56%~18%，而下頜第二前磨牙C型根管發生率為0.4%。有研究發現，下頜第一前磨牙C型根管以C2型（61.9%，13/21）為主。本病例中雙側下頜第二前磨牙均為C2型根管，即在根尖部分為3個獨立根管。前磨牙C型根管系統形態復雜，存在較大變異，容易遺漏根管，為治療增加了難度。目前，X線片是初步診斷C型根管的重要方法，但僅通過X線片仍不能對根的形態及變異情況作出有效分析。
在本病例中，下頜第二前磨牙畸形中央尖、牛牙癥和C型根管同時出現，極為罕見。在治療過程中，結合X線片和CBCT等影像學信息，在牙科顯微鏡、超聲、橡皮障輔助下，探查根管口的形態和走向，機用鎳鈦器械預備結合化學預備和超聲蕩洗的方法充分清理根管系統，熱牙膠充填，獲得良好的療效。
來源：牙體牙髓牙周病學雜志
