顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂和骨關(guān)節(jié)炎患者主要采用非手術(shù)療法，包括物理療法、合墊治療和藥物治療，以緩解關(guān)節(jié)疼痛癥狀。然而，在非手術(shù)療法無法緩解癥狀和/或癥狀是由髁突退行性病變引起的情況下，需要采用手術(shù)治療。
然而，即使癥狀緩解，髁突的形態(tài)改變?nèi)匀淮嬖凇＿@些退行性變偶爾會引起嚴(yán)重的錯頜畸形如開合和面部畸形。盡管正畸和正頜治療在矯正這些患者的畸形問題中是必要的，其治療方法仍有爭議。
患者，女，31歲
主訴：要求矯治開合
檢查診斷
患者在9-15歲間接受過拔除雙側(cè)上頜第一前磨牙的正畸治療。在此期間，患者有雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)彈響癥狀。在28歲時，發(fā)展出牙關(guān)緊閉和關(guān)節(jié)區(qū)疼痛，并于本院的口腔頜面外科求治。口腔外科醫(yī)生診斷顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂和骨關(guān)節(jié)炎并進(jìn)行物理治療和合墊治療以緩解疼痛。在此期間未發(fā)現(xiàn)髁突形態(tài)改變(Figure 1A)。
然而，患者的關(guān)節(jié)癥狀沒有改善甚至有惡化。并且，在左側(cè)髁突出現(xiàn)了骨刺樣退行性改變(Figure 2)。因此，進(jìn)行了視覺引導(dǎo)下的顳下頜關(guān)節(jié)沖洗和開放手術(shù)，此后患者癥狀有改善。然而，雙側(cè)髁突的退行性變導(dǎo)致了開合和下頜順時針旋轉(zhuǎn)。對開合和髁突情況觀察一年以排除有害改變(Figure 1B)。而后，患者被介紹到正畸科糾正開合。
面部照片顯示，患者為凸面型，鼻唇時頦肌緊張(Figure 3)。口內(nèi)檢查顯示雙側(cè)第二前磨牙間開合(Figures3 and 4)。覆合覆蓋分別為-3.5mm和+1.2mm。正面觀，上下牙列中線與面部中線一致。雙側(cè)磨牙II類關(guān)系，下前牙區(qū)中度擁擠。
全景片顯示四顆智齒都存在，上頜切牙有牙根吸收，并且在雙側(cè)髁突都有相當(dāng)大的吸收(Figures 1B and 5A)。頭測分析顯示：ANB angle, 4.5°; FMA, 46.7°; U1-SN, 95.8°; L1-MP, 83.7°(Table 1, Figure 5B)。
基于上述檢查結(jié)果，患者被診斷為雙側(cè)髁突形態(tài)改變引起的開合畸形。
治療目標(biāo)
糾正開合畸形，接觸下前牙區(qū)擁擠，建立雙側(cè)I類磨牙關(guān)系，改善面型。
治療方案選擇
有兩種供選方案。方案1：Le Fort I 型截骨手術(shù)，上頜后牙段上移，以實(shí)現(xiàn)下頜逆時針旋轉(zhuǎn)；方案2：用支抗釘壓低上、下頜磨牙，以實(shí)現(xiàn)下頜逆時針旋轉(zhuǎn)。方案1需要進(jìn)行全麻下手術(shù)，對患者的心理和生理壓力較大，而方案2通過最小的創(chuàng)傷達(dá)到治療目標(biāo)，盡管壓低牙齒的治療穩(wěn)定性不確定。兩種方案都需要拔除下頜第二前磨牙和所有第三磨牙拔除。、
在與患者商量后，選擇方案2。
治療過程
在上下頜安裝橫腭桿和舌弓以準(zhǔn)備磨牙壓低。在上下頜雙側(cè)安裝第二前磨牙到第二磨牙片斷弓。
局麻下于植入支抗釘，上頜植入部位在雙側(cè)第二前磨牙和第一磨牙間以及雙側(cè)第一磨牙和第二磨牙間頰側(cè)牙槽骨，下頜植入部位在雙側(cè)第二前磨牙和第一磨牙間間頰側(cè)牙槽骨。植入四周后，用鏈圈連接支抗釘和片斷弓進(jìn)行磨牙壓低。11個月后，覆合從-3.5mm增大到0.5mm (Figure 6)。在此期間沒有出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)癥狀。覆合覆蓋分別為0.5mm和3.5mm。頭測分析顯示有下頜骨旋轉(zhuǎn)(FMA, 46.7°to 44.0°)。移除下頜支抗釘和舌弓。
然后拔除下頜第二前磨牙，開始綜合正畸治療，解除前牙擁擠，并通過遠(yuǎn)中移動上牙列獲得I類磨牙關(guān)系(Figure 7)。
在患者36歲時治療結(jié)束，在上頜用Begg保持器，下頜用Hawley保持器。
治療結(jié)果
治療后面部和口內(nèi)照片顯示治療結(jié)果很成功(Figure 8)。患者的面型獲得了非常顯著的改善，尤其是在唇部區(qū)域。覆合從-3.5mm增大到3.5mm，覆蓋從1.2mm增大到2.0mm。獲得了I類磨牙關(guān)系，沒有擁擠(Figures8 and 9)。
全景片顯示上前牙區(qū)未發(fā)生進(jìn)行性牙根吸收。然而，在下磨牙區(qū)有輕度牙根吸收，并且牙根平行性有改善空間(Figure 10A)。
頭測顯示：下頜平面角從46.7°減小到44.0°。上頜第一磨牙高度減小1.2mm。面高有減小(N-Me: 133.2 mm to 127.7 mm, Ans-Me: 78.5 mm to 72.6 mm; Table 1,Figures 10B and 11)。上下頜切牙顯示腭側(cè)和舌側(cè)傾斜(U1-SN: 95.8°to 91.8°, IMPA: 83.7°to 77.7°)。
治療前后頭影疊加圖清楚地顯示，下頜發(fā)生逆時針旋轉(zhuǎn)，上下切牙舌側(cè)移動(Figure 11)。CT顯示髁突未發(fā)生形態(tài)改變，而磁共振T2影像顯示有形態(tài)改善（未提供圖像）。在治療期間沒有出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)癥狀。
保持2年后，患者的面型和咬合關(guān)系獲得了良好的維持，并且患者對治療結(jié)果非常滿意(Table 1, Figure 12)。任一側(cè)都沒有出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂情況。
來源： 浙一口腔正畸林軍
