作者：王瑩瑩 南方醫科大學口腔醫院（廣東省口腔醫院）牙體牙髓科
患者：李某 男34歲
2017年1月26日
主訴：上前牙外傷一天
現病史：上前牙跌傷致牙齒疼痛不適，咀嚼加重一天
既往史：否認藥物過敏史，否認全身系統性疾病；
檢查：11、21牙體組織完整，冷熱刺激無明顯疼痛不適，叩診+，松-，牙齦無紅腫，探診深度2-3mm，電活力測試同正常對照牙，數值為5，正常對照牙為4；
圖1:術前口內照
X線片：11、21根中段見橫行根折線，無移位，根尖無明顯異常。
圖2 術前根尖片
CBCT：11、21頸部以下均見一完全性折裂線，兩牙折裂線均位于頜骨內且斷端移位不明顯，相應唇側骨板亦見斷裂且輕度移位。
圖3:11術前CT
圖4:21術前
診斷：11、21根折（合并輕度牙槽骨骨折）
治療計劃：12-22牙周基礎治療，12-22固定術 定期復查牙髓活力
處理：12-22齦上潔治，牙面拋光，沖洗，酸蝕，沖洗，隔濕，輕輕吹干，行12-22super-bond牙周固定術，調合；囑患者嚴禁用患牙咬物，軟食，保持口腔清潔。 定期復診行11、21牙髓活力測試，監測牙髓活力。
2017年2月15日
復診：患牙觸碰時稍酸軟，無明顯疼痛不適。
檢查：口腔衛生良好，牙齦無紅腫，12-22固位良好，無松動，冷熱刺激無不適，叩診無明顯不適，電活力測試11活力輕度減弱，數值為25，21活力值同正常對照牙，活力值為15；
處理：告知患者患牙情況，囑勿用患牙咬物及做咬合動作，建議保持口腔衛生，定期復診行電活力測試，密切監測牙髓活力。
圖5 術后大約20天
2017年3月15號
主訴：固定術后復診
檢查：口腔衛生良好，牙齦無紅腫，12-22固位良好，無松動，冷熱刺激無不適，叩診無明顯不適，電活力測試11無反應，21活力值同正常對照牙；
診斷：11牙髓壞死
治療計劃：行11根管治療+斷端MTA封閉術。
處理：11橡皮障隔濕，顯微鏡下開髓，揭髓室頂，K銼疏通根管，拔髓，測長度（到根折斷端處）17mm，顯微鏡下鎳鈦預備根管，按工作長度預備根管至60#，沖洗根管，吸干，顯微鏡下MTA斷端封閉，髓腔內放置半飽和蒸餾水棉球一個，玻璃離子臨時充填。
圖6 斷端MTA封閉術后
2017年3月22號
主訴：復診患牙無不適
檢查：11封藥存好，無叩痛
處理：11橡皮障隔濕，顯微鏡下去臨時充填物，清理髓腔及根管，沖洗，吸干，熱牙膠回填根管，髓腔消毒，自酸蝕粘接，納米樹脂充填修復，調合拋光。建議2月后復診。繼續追蹤回訪。
圖7 熱牙膠根充片
2017年6月21號復診
主訴：患牙觸碰時稍酸軟，無明顯疼痛不適。
檢查：口腔衛生良好，牙齦無紅腫，12-22固位良好，無松動，叩診無明顯不適，電活力測試21活力值同正常對照牙，活力值為5；
處理：建議保持口腔衛生。定期復診行電活力測試，監測牙髓活力。
圖8:隨訪口內照
圖9:隨訪口內照
圖10:隨訪X線片
討論
對于恒牙外傷根折的前牙，初始治療應為優先復位和固定患牙，即使牙似乎很穩定，也應盡早夾板固定，以防活動，以獲得最佳治療效果。根折的4種愈合方式（1）硬組織愈合：兩斷端由鈣化組織聯合，與骨損傷的愈合很相似。硬組織是成牙骨質細胞所形成的，在活髓牙的髓腔側則有不規則牙本質形成。患牙無不適，臨床檢查無叩痛，不松動，牙齦正常，功能良好。牙髓活力正常或略遲鈍。X線片示：原折斷線模糊或消失。這種情況是牙根折的最理想的愈合方式。（2）結締組織愈合：結締組織將根折各段分開，斷面上有牙骨質生長，但不出現聯合。臨床表現同上，但X線片上原折斷線仍清晰可見。（3）骨、結締組織聯合愈合：未聯合的各段由結締組織和骨橋分開。臨床表現同上，X線片見斷片分離，有骨組織長入。（4）折斷線感染不能愈合：斷端由慢性炎癥組織分開，根端多為活髓，冠側段牙髓常壞死。這種形式實際上不是修復和愈合的表現。X線片見折斷線增寬，周圍牙槽骨出現X線透射區；臨床檢查牙齒可有松動、叩痛、牙髓壞死、牙齦有瘺管，可并發急、慢性根尖周炎。
成年人外傷后的牙齒牙髓壞死的可能性較大，應監測牙髓活力。臨床及放射復查非常必要，根尖1/3和根中根折的患者，4周后可去除夾板（彈性夾板固定），并進行臨床及放射檢查。如果根折靠近牙頸部區域，則牙周固定夾板在4個月甚至半年后拆除。術后6個月、1年后及之后的5年內每年進行一次臨床及放射檢查。如果隨訪三個月后，牙齒仍然對熱活力測試及電活力測試無反應，放射檢查顯示根折線下透射影，那么考慮發生了牙髓壞死，則需要對折斷的牙冠部分進行根管治療。
來源：原創 省口牙體牙髓科
