基本信息：蒙**，女，22歲。
主訴：右上前牙變色1年余。
現病史：4年前患者于外院行上前牙治療，一直無不適，1年前發現右上前牙逐漸變色，自覺影響美觀，要求診治。
既往史：否認全身系統性疾病史，否認藥物過敏史。
口腔檢查：口腔衛生狀況一般，11牙冠變色，近中鄰面見齒色填充物，舌側窩內見白色充填物，邊緣見黑色齲壞物，近中探及懸突，叩痛（土），松（—），冷診無反應；21烤瓷全冠修復，烤瓷冠顏色未知，唇側齦緣發黑，叩痛（土），松（—）。圖1/2
圖1 治療前患牙唇側觀
圖2 治療前患牙舌側觀
X線檢查：11冠部近中鄰面見高密度充填影像，邊緣有低密度線形暗影，根管內見高密度稀疏影像，根管內充填物與根管壁不密合，超出根尖孔約4-5mm，根尖周見低密度暗影；21根管上段修復體高密度影像，中下段根管空虛，根尖周見低密度暗影。圖3
圖3 治療前X線片
診斷：11/21慢性根尖周炎
治療計劃：11方案一：根管再治療后冠修復； 方案二：根管再治療及內漂白后樹脂充填修復。
21拆除修復體；根管治療后樁核冠修復
告知患者治療程序及相關事項，患者綜合考慮療效，費用，時間等多方面因素后，表示知情同意11治療方案?，暫不考慮治療21。
根管再治療
11上橡皮障，去除舊有充填物及齲壞組織后玻璃離子充填做假壁，舌側開髓，顯微鏡下H銼取出根管內充填材料，疏通清理根管，初尖銼40#，測量工作長度24.5mm，Wave one按工作長度根備至40#，手動K銼根備至55#，1%次氯酸鈉與生理鹽水交替沖洗，干燥，氫氧化鈣封藥，玻璃離子暫封。
2周后復診：封藥存，患牙無不適，叩痛-，齦無紅腫。去封藥，清理根管，試主尖到位，沖洗、干燥，熱牙膠充填至釉牙骨質界下2mm，照片顯示恰充。
圖4 試尖片
圖5 根充片
內漂白
1）放置隔障：確定髓角及洞型入口處干凈（再次確認無殘留的壞死牙髓、舊有充填材料及暫封材料），流體樹脂墊底形成隔障，要求隔障厚度達2mm以上。示意圖6[1]
圖6 放置隔障
2）放置內漂白劑：注射35%過氧化氫（Opalescence Endo）漂白凝膠置髓腔內，并預留暫封材料空間。圖7/8[1]
圖7 35%過氧化氫漂白凝膠
圖8 放置內漂白劑
3）暫封材料封閉：髓腔內置小棉球覆蓋漂白劑后，3MZ350納米樹脂充填，進行嚴密封閉，調牙合，拋光。（由于漂白材料會釋放O?，產生的壓力可能使暫封材料被頂脫，暫封材料最小厚度應為2mm）示意圖9[1]
圖9 暫封材料封閉
顏色評估
3天后復診：復診比色為2M2，患者自覺漂白效果滿意，且達到漂白要求，故停止漂白。（一般3~5天后約患者復查，并與鄰牙顏色進行對比直到患牙顏色較鄰牙稍亮為止，這種“過漂白”可為患牙在顏色穩定后的顏色反彈提供一些補償）
復合樹脂充填
11去除暫封材料，清理髓腔，選擇性釉質酸蝕，涂自酸蝕粘結劑，牙本質色樹脂充填牙本質層，牙釉質色樹脂充填釉質層，調牙合修形，拋光。圖10[1]/11/12（停止漂白后，需等待2周以上[2]，以使顏色穩定、氧氣消散及恢復粘結力，若患者時間緊迫，為了中和過氧化物的氧化性，也可用過氧化氫酶沖洗髓腔，或應用氫氧化鈣覆蓋髓腔2天）
圖10 復合樹脂充填
圖11 治療后唇側觀
圖12 治療后舌側觀
圖13 治療前后唇面對比
圖14 治療前后舌側對比
討論
1.牙體變色原因[3]
單顆牙齒變色的原因在臨床上可分為兩類：不完善的根管治療和牙髓變性。不完善的根管治療所致的牙齒變色一般由殘留在髓角的牙髓殘片和遺留在髓室的多余根充材料引起。牙髓變性引起的牙齒變色是由于紅細胞溶血，釋放出血紅蛋白，血紅蛋白中的鐵和“細菌的副產物”硫化氫進一步反應，生成硫化亞鐵。
2.持續漂白技術
常用漂白劑：過硼酸鈉+水、過硼酸鈉+H2O2、10%~20%過氧化脲凝膠、35% H2O2凝膠（Opalescence Endo）
優點：簡單有效；在下次就診前，漂白材料被封閉于窩洞中可持續發揮作用；患者依從性良好；節省就診時間。
缺點：暫封材料易被頂脫；若隔障放置不當，可導致頸部脫色欠佳；使用酸性漂白材料可引起頸部牙根吸收。[1]
3.內漂白副作用
頸部牙根吸收：多見于25歲以前出現牙髓壞死的患者，病因和機制尚有爭議。不同學者提出以下觀點：漂白材料通過患者的牙本質小管滲入牙周韌帶并激發炎癥反應、異體反應或是使pH值降低，由此激活破骨細胞活性，導致牙頸部外吸收。因此，牙本質小管開口相對較大的年輕人及在釉牙骨質界水平存在牙本質和牙釉質缺損的患者風險更高。為了預防漂白材料滲漏至牙槽周圍組織，設立隔障非常重要。理想隔障形態與釉牙骨質界外形一致：唇面觀為大雪橇隧道形；鄰面觀為滑雪道斜坡。圖15[1]
圖15 理想隔障形態
2）顏色反彈：
多因冠部修復體邊緣滲漏，可通過減小開髓口的方法來預防；建議患者少食色素較重的食物；“過漂白”可為患牙在顏色穩定后的顏色反彈提供一些補償。
來源； 省口牙體牙髓科 趙新元，崔野
