一、術前檢查記錄
基本資料：
主訴：________________________________________
期望：________________________________________
全身情況：
、
我確保以上填寫內容真實有效：__________
口頜系統檢查 面型：
開口度：________________________________________
笑線高度（露齦）：________________________________________
無牙頜：【 】1.上頜 2.下頜 3.全口
有無義齒修復：【 】 1.有 2.無
失牙時間：___________________________________
缺失牙：___________________________________
缺牙區跨度（mm）:___________________________________
缺牙區的鄰牙及對頜牙情況：___________________________________
術區牙因______（殘根、齲壞過大、牙髓根尖疾患、松動牙）拔除。
牙齦質量：___________________________________
牙槽嵴情況：1.豐滿 2.較豐滿 3.萎縮 4.嚴重萎縮 5.骨缺損 口內術區原修復體情況：（無、有）
修復情況：【 】1.固定義齒 2.可摘義齒 3.未完全修復 4.未修復
舊義齒情況：【 】1.好 2.中 3.差
顳頜關節：___________________________________
夜磨牙：【 】1.無 2.輕微 3.嚴重 顳頜關節絮亂正：【 】
1.中 2.疼痛 3.關節雜音 4.開口障礙 5.異常牙合運動 6.其它
X—線片： 【 】 1.牙片 2.咬片 3.全景片 4.CBCT. 附圖
攝片時間：___________________________________
讀片內容：___________________________________
原始模型記錄：（附圖）
擬治療計劃：(由于存在個體差異，實際治療過程有可能變更原治療計劃)
根據患者檢查及身體情況，擬定下列治療計劃：患者將分____次進行手術。
二、手術記錄
1、術前準備：全口潔治（ 無、 有 ）呼吸道疾病：______________血壓：___________ 心率：_______________
血糖：___________ 術前抗生素：___________手術模板：________ 其他(如：經期、用藥等)：_______________________
2、種植術中情況：
術中照片：（附圖）
使用其他材料：【 】1. 無 2. 骨粉 3. 骨膜 4. BGC 5. HA 6. 自體骨 7. 其他
伴隨手術：【 】 1.無 2.牙齦修整 3.前庭溝成形 4.骨劈開手術 5.組織誘導再生 6.上頜竇內
提升 7.上頜竇外提升 8.瓣膜移植 .9其他
伴隨手術詳情：___________________________________________________________________________
并發癥：【 】
1.無 2.骨穿孔 3.損傷神經（下牙槽N、頦N、舌N、鼻腭N）
4.鼻腔或上頜竇穿孔 5.骨折 6.出血 7.感染 8.創口開裂
9.鄰牙損傷 10.鉆針折斷 11.術后面部血腫 12.術后腫脹
13.熱損傷 14. 植體就位不良 15植體折裂 16.術中未植入種植體
并發癥處理：________________________________________________ 是否即刻用藥：【 】 1.無 2.抗菌素 3.漱口劑 4.激素 5.止痛藥 6.其他
X線片情況：______________________________
補充說明：____________________________________________________________
術后醫囑：____________________________________________________________
處方：____________________________________________________________
注意事項：____________________________________________________________
手術醫師：______________________________病歷記錄時間：____ 年___月___日
三、手術后復查記錄
術后復查
暫時修復體：【 】1.無 2.全口義齒 3.固定義齒 4.可摘局部義齒 5.塑料單冠 6.塑料聯冠 7.其他）
暫時修復體制作時間：____年____月 ____日
四、修復前記錄及種植義齒修復記錄
植體情況：____修復設計（圖）：
修復設計：
支持方式：1.種植體支持2.種植體-天然牙聯合支持3.種植體-粘膜混合支持
固定方式：1.螺旋固定 2.粘接固位 3.附著體固位（ ）4.其他 基臺類型：【 】
1.一般基臺2.個性基臺，個性基臺型號：_____________________
修復類型：1.全口覆蓋義齒2.全口固定義齒3.局部可摘義齒4.單冠5.聯冠 6.混合式7.其它
修復體材料：【 】1.膠托2.烤瓷3.鑄瓷4.二氧化鋯5.其他
修復體牙尖斜度：【 】 1.解剖式2.半解剖式3.非解剖式4.其他
療程結束時間：____年____月 ____日 施術醫生：____________________________
五、術后復查記錄
來源：網絡
