作者：曲柳，仇麗鴻，薛明，中國醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院牙體牙髓科
根管治療術(shù)是治療牙髓病和根尖周病的首選方法。隨著根管治療術(shù)在臨床中的逐步推廣和完善，使許多患牙得以保留。然而，根管治療有6%～34%的失敗率，其失敗的原因是多方面的。筆者對臨床中1例由根管治療失敗而導(dǎo)致患牙被拔除的病例進(jìn)行全面分析，以期為臨床中如何避免醫(yī)方因素導(dǎo)致根管治療失敗及根管治療失敗后治療方案的選擇提供警示。
1病例資料
患者女，46歲，以“左上后牙牙齦反復(fù)腫包1個(gè)月”為主訴于2014年月日來中國醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院就診。患者4年前曾于外院行16根管治療。口內(nèi)檢查見6頰側(cè)牙齦竇道開口（圖1）。
X線片顯示6根管恰充，腭根根尖周低密度影像，直徑6mm×6mm（圖2）。為排除根折，拍攝錐形束CT（CBCT），除發(fā)現(xiàn)MB2遺漏且未見明顯根折以外，意外發(fā)現(xiàn)6根尖周骨病損范圍遠(yuǎn)較X線片所顯示的更廣，累及全部牙根，且患牙頰側(cè)硬骨板缺損（圖3）。診斷：6根管治療后疾病（post-treatmentendodonticdisease，PTED）。
基于6根尖周骨病損范圍廣，遠(yuǎn)期預(yù)后難以確定，且無法完全排除根折，同時(shí)結(jié)合患者的意愿，制定最終治療方案，拔除6。1周后復(fù)診，原竇道開口處牙齦愈合。
2討論
根管治療術(shù)從根本上是清除感染和杜絕再感染的過程。因此，根管治療失敗是感染控制的失敗。根管治療的各個(gè)環(huán)節(jié)，從髓腔通路的建立、根管預(yù)備、根管充填到冠方封閉，都是控制感染的重要部分。然而，感染控制的優(yōu)劣在短期之內(nèi)很難評判。因此，世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定根管治療療效評估的觀察期為術(shù)后2年，而評定標(biāo)準(zhǔn)包括癥狀、體征和X線表現(xiàn)。
目前，很多臨床醫(yī)生習(xí)慣于用X線片評判根管治療的優(yōu)劣，但是X線片顯示的根充合格，尤其是短期內(nèi)的x線表現(xiàn)，與感染控制的成功并無必然的因果關(guān)系。本文介紹的病例為1例X線片顯示根管恰充的PTED。PTED是指根管治療后患牙的根尖周病變未愈合或出現(xiàn)新的根尖周病變，病理學(xué)特征主要表現(xiàn)為根尖周組織炎癥。
從輔助檢查結(jié)果來看，除遺漏MB2根管以外，6其余根管基本恰充。那么如此大范圍的根尖周炎癥源于何處?筆者將拔除后的患牙沿根中段截?cái)嗖⒃陲@微鏡下觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患牙腭根根充物與根管壁之間以及近中頰根管峽區(qū)內(nèi)均有大量的感染物質(zhì)；而MB2根管雖被遺漏，但是該根管細(xì)小，根管內(nèi)并未見明顯感染物質(zhì)（圖4～5）。
因此，根管預(yù)備不完善導(dǎo)致的根管內(nèi)感染物殘留很可能是該病例首次根管治療失敗的關(guān)鍵所在；其次，從顯微鏡觀察結(jié)果來看，患牙采用的是以非IS0大錐度牙膠尖為主尖、IS0牙膠尖為副尖的冷側(cè)壓根充方式，圓形無形變的主尖和副尖橫斷面清晰可見，因此根管充填不嚴(yán)密是該病例的第2個(gè)可能病因；此外，患牙冠方修復(fù)體為磷酸鋅水門汀，且一直未行全冠修復(fù)，因此冠方滲漏也是第3個(gè)可能病因。
此病例提示，MB2或根管解剖變異等因素固然值得關(guān)注，但通常情況下，根管清理不徹底、封閉不嚴(yán)密以致根管發(fā)生持續(xù)或繼發(fā)感染才是大多數(shù)根管治療失敗的主要原因。
對慢性根尖周炎治療方案的選擇應(yīng)基于醫(yī)生對于患牙預(yù)后的評估和患者的意愿。此病例中，筆者在拔除患牙并在顯微鏡下觀察之前，并未能確定病因，也沒有完全排除根折。因此，基于病因不明，加之CBCT結(jié)果所顯示的較大范圍骨病損，筆者建議拔除患牙，患者也傾向于此方案。但是，通過詳細(xì)分析病因，反思此病例，倘若選擇根管再治療，對患牙根管徹底清創(chuàng)，并行完善的根管充填及冠部封閉，患牙也未嘗不可治愈。因此，這樣一個(gè)典型病例帶給我們更重要的警示在于，建立在全面病因分析基礎(chǔ)上的預(yù)后評估才是可靠的預(yù)后評估，是制定最佳治療方案、最大程度保存牙齒的基石。
來源：中國實(shí)用口腔科雜志2014年12月第7卷第12期
