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首頁規(guī)范標準 兒童口腔科牙體充填術及根管治療術知情同意書

兒童口腔科牙體充填術及根管治療術知情同意書

2017年12月05日13:52  人氣:-



患兒姓名:▁▁▁

性別: ▁▁▁▁

出生年月:▁▁▁▁

病歷號: ▁▁▁▁▁

電話:▁▁▁▁▁

地址:▁▁▁▁▁

診斷:▁▁▁▁▁

治療方案:▁▁▁▁


我保證如實向醫(yī)生報告患兒的健康狀況、既往病史,如有隱瞞,愿承擔一切后果。

1. 因患兒年齡小配合差,醫(yī)生采取行為約束等輔助措施時,家長應積極配合,否則造成無法治療者,由家長負責。治療過程中可能出現粘膜損傷,一般一周可自愈。


2. 某些治療需要局部麻醉,麻醉可能發(fā)生的并發(fā)癥包括:暈厥,過敏反應(嚴重者可致呼吸心跳停止),中毒,注射區(qū)疼痛,血腫,感染,注射針折斷,暫時性面癱,神經損傷,暫時性牙關緊閉,暫時性復視或失明。 麻醉作用將持續(xù)2—3小時,期

間避免給患兒進食,防止患兒咬唇、咬頰,以免咬傷粘膜出現口腔潰瘍。若已出現口腔潰瘍,一般一周可自愈。


3. 為了增加保護生活牙髓的機會,對于不能診斷為牙髓炎的深齲,醫(yī)生按常規(guī)采取充填治療,充填后如出現疼痛腫脹現象則需要牙髓治療。


4. 選擇“活髓切斷術”進行保髓治療者,存在失敗風險。若“活髓切斷術”后出現牙冠變色、牙齒遇冷熱疼痛或自發(fā)痛等問題,需及時就診,必要時須考慮改行“根尖誘導成形術”或“根管治療術”。


5. 由于乳牙特殊的解剖結構及正常的替換需要,其根充藥物需采取可吸收充填物,故治療后容易出現反復,可能需要再次治療。


6. 深齲或根管治療后的乳牙仍可能出現牙根吸收等不良并發(fā)癥,一旦發(fā)生,則有拔除可能。


7. 由于各種原因,采用“試保留”的患牙,若治療過程中炎癥反復、難以控制,可能導致“試保留”失敗、患牙拔除等后果。


8. 因兒童易患齲及配合欠佳等因素,有些患牙治療后容易出現再度齲壞及充填物脫落。 9. 大面積缺損及無法保留牙髓的患牙牙體薄弱、易折裂或折斷,建議及時行預成冠修復。


10. 對醫(yī)生告知的醫(yī)囑,如按時服藥、禁食時間、漱口、不能吃粘性食物、較硬食物等,應嚴格遵守,對未按醫(yī)囑而造成的后果,由家長及患者自負。


11. 上述所有由于病情變化引起的治療,您需要承擔繼續(xù)治療的費用。


12. 質量承諾:牙體充填后3月內脫落,免費再次使用同種材料充填,但須掛號、其它費用自理(如更改其它材料的差價、X線片等)。


13. 其他:

因為患者的個體差異較大,疾病的變化也各不相同,相同的診治手段有可能出現不同的結果,因此任何治療都具有較高的診療風險,一旦發(fā)生上述風險和意外,醫(yī)生會采取積極應對措施。我已詳細閱讀并完全知曉和理解上述內容,我愿意承擔治療中可能的風險并遵從醫(yī)囑,配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用,同意醫(yī)生將我的病歷資料及照片用于非商業(yè)意圖的醫(yī)學研究。




法定監(jiān)護人簽字:▁▁▁▁▁(父/母)

日期:▁▁年▁▁月 ▁▁日

我作為經治醫(yī)生保證:將以良好的醫(yī)德為患者治療,嚴格遵守醫(yī)療操作規(guī)范,盡量避免和防范并發(fā)癥,力爭將風險降到最低程度。

醫(yī)生簽字:▁▁▁▁▁ 日期:▁▁年▁▁月▁▁日




來源:網絡



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